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統合失調症の認定困難な申請の成功事例

 

 

統合失調症の認定困難な申請の成功事例

統合失調症での認定を勝ち取ることが困難であった申請の成功事例をご紹介いたします。

初診日の特定・証明に困難を極めた事例⇒事後重症 障害基礎年金2級に認定

ご依頼者の病歴の概略

ご依頼者は、区役所に相談に行きながら、自身で障害年金の申請手続きを進めていました。初診は、平成13年6月A病院でしたが、カルテは既に廃棄されており、初診日の日付が記載されていないA病院の診察券のみ持っていました。転院した次のB病院でもカルテが残っておりませんでしたが、B病院のパソコンにB病院の初診日と終診日のみデータが保存されていました。B病院の初診日と終診日は、受診状況等証明書の用紙を使い、証明してもらいました。次の転院先Cメンタルクリニックにはカルテが残っておりましたが、Cメンタルクリニックの初診時のカルテには、平成13年6月A病院初診の旨の記載がありませんでした。(Cメンタルクリニックの初診時のカルテには、病歴は、B病院を初診として記載されていました。)

ご依頼者は、現在通院中の病院から傷病名「統合失調症」で障害年金の診断書を取得済でしたので、これを拝見したところ、診断書項番③①のため初めて医師の診療を受けた日に平成13年6月と記載され、治療歴は、A病院を初診とする受診歴が記載されていました。
このことをご依頼者に確認しましたところ、ご依頼者から主治医への申立てで平成13年6月A病院初診として診断書が作成されたことがわかりました。

しかし、本人申立ての初診日が記載された診断書だけでは、平成13年6月A病院初診を証明できないので、このまま申請しても初診日が認められず、却下される可能性大であることをご依頼者に説明し、平成13年6月A病院を初診するに至った経緯・事情を詳細に聴き取りしました。
 

《初診日認定のポイント:ご依頼者からの発病から初診までの入念な聴き取りがポイント》

ご依頼者は、大学を現役で合格、平成13年4月入学と同時に中学時代から続けていた硬式テニス部に入部した。大学の硬式テニス部は、先輩後輩の上下の人間関係が厳しく、部活動に耐えがたいストレスを感じるようになったとのこと。同年5月頃から、憂うつ気分が出現し、部活動を行う気力も失せてきたとのことでした。
しかし、同年6月30日(19歳時)の部活のミーティング時にご依頼者は、流暢に誇らしげに、自分は将来日本代表としてウインブルドン大会に出場できる潜在能力を持っているなどと語り始めたとのこと。この変容ぶりに驚いた部長が、ご依頼者を連れ、大学のスクールカウンセラーに相談に行ったところ、双極性障害の疑いがあるので、精神科を受診するよう勧められ、部長と一緒にA病院精神科を初診したとのことでした。

診察券(初診日の日付けは入っておりません。)と20歳から現在35歳まで国民年金保険料の未納は全くないことを申し添えた初診日に関する申立て書を作成・提出し、申請しましたところ、初診日が認定され、事後重症で障害基礎年金2級に決定されました。
なお、ご依頼者は、初診のA病院からCメンタルクリニックまで双極性障害と診断されていましたが、現在は統合失調症と診断病名が変更となっております。

 

知的障害による障害基礎年金2級受給者が厚生年金加入中に初診日がある障害厚生年金を請求、審査請求で厚生年金加入中の初診日が認められる。⇒知的障害による障害基礎年金2級に統合失調症による障害厚生年金2級が加重障害となり、障害厚生年金1級となった事例

ご依頼者は、知的障害で障害基礎年金2級を受けていましたが、このたび厚生年金加入中に発病し、初診日のある統合失調症で障害厚生年金の請求をしました。
当初の裁定請求では、知的障害の症状として統合失調症の様態を呈しているので、知的障害と統合失調症は、同一傷病として統合失調症の初診日は知的障害の初診日(出生日)であるから、厚生年金加入中の初診日は認めないとされ、障害厚生年金不支給の処分でした。
この処分を不服として、統合失調症は、知的障害とは別傷病であり、よって厚生年金加入中の初診を求める審査請求をしました。
知的障害と統合失調症は、別傷病であることを主張する根拠は、平成23年7月7日付疑義照会(回答)票(厚生労働省)の知的障害や発達障害と他の精神疾患を併発しているケースの「(6)発達障害や知的障害である者に後から統合失調症が発症することは、極めて少ないとされていることから原則「別疾病」とする。」との記述です。
ただし、知的障害の症状として統合失調症の様態を呈している場合は、「同一疾病」とすると例外が付記されていましたので、別疾病である旨の主治医の意見書を添付しました。
社会保険審査官は、統合失調症の初診日は、厚生年金加入中にあることを認め、舞台は障害厚生年金の状態要件の審査に移りました。
診断書は、十分2級に該当する内容で書かれていましたので、統合失調症による障害厚生年金2級が認定されました。
結果、知的障害による障害基礎年金2級に統合失調症による障害厚生年金2級が加重障害となり、障害厚生年金1級が認定されました。

 

《この成功事例から学ぶこと》
本成功事例のように知的障害により障害年金を受けている人が後に統合失調症を発症したケースは、加重障害により受ける障害年金が障害基礎年金から障害厚生年金にかわり、上位等級に変更となる場合があるということです。


 

 

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