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医師への精神の診断書の作成依頼における留意点

 

 

医師への精神の診断書の作成依頼における留意点

最近、うつ病などの精神疾患の障害年金の申請を行ったが、不支給となってしまった、思ったとおりの等級に認定されなかったという情報をよく耳にします。何が理由なのかはよくわかりませんが、いずれにしても有期認定の場合の更新も含め、うつ病などの精神の障害年金の認定が厳しくなっていることを感じます。

主治医の先生には、しっかりと内容のある診断書を書いていただけるよう次の点に留意して、診断書の作成を依頼しましょう。

主治医に日常生活の状況をよく伝えましょう

主治医は主に診察室での本人を見て状況を判断せざるを得ないので、障害状態をどうしても実際の状態より軽く見る傾向があります。

特に本人のみが外来受診しているという場合は、主治医に実際の日常生活の状況が伝わっていません。その状況で日常生活の能力を測る診断書を書くので、現実と違ってしまうのも当然といえば当然のことです。

24時間患者と生活を共にする家族や通所職員からの話でようやく分かることも多くあります。しかし家族は毎日の本人に対する声かけや援助が日常的になっていて、本人の日常生活能力については、意識していないこともあります。この際どんな時に声かけや注意、世話をしているか客観的に思い起こしてみましょう。

障害年金の等級は、病状もさることながら、日常生活でどの程度問題、支障があるかで判断されます。

そこで、精神の診断書裏面の日常生活能力の判定を、一つ一つ項目別に見ていきます。

この項目は診断書に(判断にあたっては、単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください。)と赤字で記載されているように、日常生活能力は単身で生活し、誰からの援助も得られない状態を想定して記入することになっています。

 

(1)適切な食事
栄養的にバランスがとれた食事を、自分で用意して食べられるかどうかです。これを単身で生活し、誰からの援助も得られない状態を想定して記入するのです。

したがって、母親が用意した食事を食べているだけでは「できない」に該当します。一人で生活している場合、コンビニで買ってくるという人も、栄養バランスを考えて、偏食とならないよう買えているかが問題なのです。いつも同じものしか買わないでは、「できない」に近いということになります。

 

2)身辺の清潔保持
言われなくても自らすすんで入浴をしますか?シャンプーを使って洗髪をしますか?洗身をせずに湯につかるだけでは「できない」になります。注意されなくても季節や気候にあった清潔な服装ができますか。シーツや布団は清潔ですか?自室の掃除は自分からしますか?など考えてください。
精神疾患の患者さんは、この項目は結構不得手分野です。

 

(3)金銭管理と買い物
買いすぎてもいけませんが、買わな過ぎるのもいけません。ここで問われているのは、計画的に適切なものを適切な量を自分で判断して買うことができるかです。どれを買うべきか迷って買えなくなる人、判断に長い時間がかかる人も少なくありません。こうした場合は「できない」もしくは「助言や指導があればできる」に該当します。

 

(4)通院と服薬
通院に毎回かあるいは時々同行が必要な人、声かけが必要な人、通院や服薬を忘れる人、指示通りにしない人など問題のある人は多いかと思います。一人で通院しても医師にきちんと病状や生活状況を話せないのも困ります。家族が時々行って伝わっているかどうか確認しましょう。

 

(5)他人との意思伝達及び対人関係
これは不得手な人が非常に多いです。円滑な会話ができない、人の多いところがだめ、被害的になる、外にほとんど出ない、トラブルを引き起こしがちなどの問題がある場合などは「できない」ことになります。
対人関係の障害は助言や指導により、改善することはなかなか難しいのです。

 

(6)身辺の安全保持及び危機対応
これも精神疾患の患者さんには難しい項目です。その人の病状によっても違ってきます。「できる」と断言することはできないのではないでしょうか?他人に援助を求めることも苦手でしょう。

 

(7)社会性
障害年金、手帳、自立支援医療など、数年ごとに更新が必要です。これがなかなか煩雑で、家族や周囲の人が言わなくてもできるかどうか心配なところです。

また何かの会合や懇親の場で、周りの人に配慮した行動ができるかということも社会性の一つです。場に合わせた行動ができない、周囲にかまわず料理を食べるといった違和感のある行動も社会性に問題があるということになるでしょう。

できないこと、苦手なことをもれなく洗いなおすことが重要

障害年金は、上記(1)~(7)の各項目について、できないこと、苦手なことをもれなく洗い直し、医師に伝えることが大切です。障害年金は、こうした障害があることが受給の理由になっていますので、できないことや苦手なことをもれなく洗い直すことは、面白くない作業かとは思いますが、ここは割り切ってしっかり主張してください。

しかし主治医にこれらのことを伝えるとき、あれもできないこれもできないと愚痴のように伝えると主治医の印象がよくないこともまた事実です。
困ってますばかりでなく、「・・・ができたらいいのですが」とか「・・・ができるようになってほしいです。」といった表現を織り交ぜて話すといいでしょう。

単身生活の人は特に注意を!!

いろいろな問題をそれぞれ抱えながらも一人でなんとか生活している人もいます。しかし単身生活ができているとなると、日常生活の判定を厳しめに書いていても、単身生活がなんとかできていることをもって、できるだろうとみなされてしまうことが最近はまま見られるようです。

人で暮らしている人の多くは、家族や関係者にいろいろな面で援助されています。そのことを診断書裏面の下、⑪「現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄や⑬「備考」欄に、受けている具体的な援助の内容(誰にどのような援助を受けているか)を詳しく書くように医師に頼む必要があります。

現症時の就労状況をどう書くか

働いている人も、働いているイコール日常生活面でもできていると判断されがちです。今働いている人の多くが、家族や支援者の様々な支えがあって実現できているという極めて不安定な状態です。しかし精神障害に対する理解はなかなか進んでいないのが現状です。一般就労をして十分な給与をもらい、数年間安定して勤められている以外は、「就労している」と記載しない方が無難です。

主治医の理解のもとに、作業所や就労支援施設での就労を「就労している」とは書かないこと、何か年金事務所の窓口でいわれたら、リハビリ中であると答えた方がよいでしょう。

神の診断書では、診断書裏面の「日常生活能力の判定」欄・「日常生活能力の程度」欄という記載項目があり、精神の障害の程度の認定において、最も重要な部分となります。もちろんこの欄の記載のみによって、障害の程度・等級が認定されるわけではありませんが、重要な記載項目の一つであることは間違いありません。
診断書の抜粋:日常生活能力の判定欄(医師が該当するものにチェックします。)

診断書には「(判断にあたっては、単身で生活するとしたら可能かで判断してください。)」と記載されています。
(1)適切な食事ー配膳などの準備も含めて適当量をバランスよく摂ることがほぼできるなど。
□できる
□自発的にできるが時には助言や指導を必要とする
□自発的かつ適正に行うことができないが助言や指導があればできる。
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない
(2)身辺の清潔保持ー洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片付けができるなど。
□できる
□自発的にできるが時には助言や指導を必要とする
□自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない
(3)金銭管理と買い物ー金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる。また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど。
□できる
□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
□助言や指導があればできる
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない
(4)通院と服薬(要・不要)-規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるなど。
□できる
□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
□助言や指導があればできる
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない
(5)他人との意思伝達及び対人関係ー他人の話を聞く、自分の意志を相手に伝える、集団的行動が行えるなど。
□できる
□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない
(6)身辺の安全保持及び危機対応ー事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができるなど。
□できる
□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
□助言や指導があればできる
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない
(7)社会性ー銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど。
□できる
□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
□助言や指導があればできる
□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

 

日常生活能力の判定・コメント
一般的には以上の7つの項目について、それぞれの各項目は次の等級に該当するといわれています。
・「できる」にチェックが入った場合、障害の状態にないレベル
・「おおむねできるが時には助言や指導を必要とする」にチェックが入った場合、3級レベル
・「助言や指導があればできる」にチェックが入った場合、2級レベル
・「助言や指導をしてもできない若しくは行わない」にチェックが入った場合、1級レベル

 

診断書の抜粋:日常生活能力の程度(等級の想定レベルはあくまでも目安です。)
日常生活の判定欄の7つの項目について、それぞれ「できる(A)」「おおむねできるが時には助言や指導を必要とする(B)」「助言や指導があればできる(C)」「助言や指導をしてもできない若しくは行わない(D)」のどこにチェックが入ったかの個数により、総括的に下記日常生活能力の程度が判定されます。
障害等級の目安は、「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」をご参照ください。

 

必ずこの等級になる、と断言できる性質のものではありません。
障害等級の認定は、「日常生活能力の判定」欄と「日常生活能力の程度」欄だけでなく診断書の他の記載項目や病歴・就労状況等申立書の記載内容、診断書等の整合性等を総合的に判断して決定されます。

 日常生活能力の程度

等級の想定レベル

(1)精神障害(病的体験・残遺症状・認知症・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる。障害の状態にない
(2)

精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には援助が必要である。(たとえば日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難を生じることがある。社会行動や自発的な行動が適切にできないこともある。金銭管理はおおむねできる場合など)

障害の状態にないか3級の障害の状態

(3)精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。(例えば習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や指導を必要とする。社会的な対人交流は乏しく、自発的な行動に困難がある。金銭管理が困難な場合など。)2級~3級の障害の状態
(4)精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。(たとえば著しく適性を欠く行動が見受けられる。自発的な発言が少ない。あっても発言内容が不適切であったり、不明瞭であったりする。金銭管理ができない場合など。)

2級の障害の状態

(5)精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。(たとえば家庭内生活においても食事や身のまわりのことを自発的にすることができない。また在宅の場合に通院等の外出には、付き添いが必要な場合など。)1級の障害の状態

 

精神の障害年金の受給権を獲得するためには、なんといってもご依頼者さまの障害の状態を適切に反映した診断書を医師にいかに作成してもらうかが重要なポイントとなります。

精神の障害をお持ちの方がご自身で、ご自分の日常生活状況や日常生活で支障を生じていることを主治医の先生に具体的に伝えることは、簡単なようで実は案外難しいものです。

私は15年間統合失調症の子ども(娘)の診察に付き添ってきましたが、普段の診察時においては、主治医の先生の前ではとても良い子を演じてしまうところがあって、日常生活で困っていることや日常生活で支障を生じていることをほとんど伝えられていません。
この部分は父親である私が先生に伝えるようにしています。

ご依頼者さまがもし普段の診察時に日常生活の状況を伝えきれていないのであれば、主治医の先生は限られた診察時の印象で、診断書裏面の日常生活能力の判定欄と日常生活能力の程度欄にチェックを入れてしまうことになるでしょう。
認定上重要となる診断書の他の重要な箇所もしかりです。

その結果、ご本人の障害の状態を適切に反映していない診断書ができてしまい、申請結果、程度不該当で不支給となってしまうのです。

 

当事務所に申請代行をご依頼いただければ、先生の了解を得られた場合は診察時に同行し、診断書を書いていただくにあたって、診断書作成依頼状に診断書から抜粋して作成した参考資料をお持ちし、障害認定基準をしっかり踏まえた診断書の作成依頼を医師に行います。
診察時の同行、立ち合いが許されなかった場合は、当事務所で作成した参考資料を診断書作成依頼状に付けて、診断書の用紙とともに先生に渡していただければ、OKです。

多くの精神科、心療内科の医師との面談経験、折衝経験のある当事務所に申請代行をご依頼ください。めざす等級の受給権獲得の期待に応えられるよう最善の努力を傾注しますので、どうか安心して当事務所にご依頼ください。

 


 

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