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医師への精神の障害認定基準・等級判定ガイドラインを踏まえた診断書の作成依頼

 

 

医師への精神の障害認定基準・等級判定ガイドラインを踏まえた診断書の作成依頼

医師への診断書の作成依頼

子どもが通院している病院の主治医の先生は、「精神科の診療は、現在の症状や過去の病気にとどまらず、仕事や日常生活の状況、そしてこれからの人生のことまで話し合うのが理想です。」とおっしゃっていました。

しかし、実際の精神科外来の医療現場は、通常大変混み合っていて、時には急患が来院したり、入院患者の病状の急変があったりして診察が滞ったりすることがあるため、診察時間も5分から10分くらいです。

このような短時間の診察では、「前回診察時からの調子はどうですか?どのように過ごしていましたか?薬は効いていますか?」といった現在の症状や薬効についての問診に終始してしまうことが多いと思います。

医師は、24時間一緒に暮らしている家族のようには、患者の日常生活の状態や仕事の状況について把握するのは困難です。このため、通常の診察だけでは本人の「障害の状態」を的確に表した診断書の取得は望めません。

したがって、診断書の作成を医師に依頼するにあたっては、次の2点をしっかり書面にして医師に伝える必要があります。特に②の本人の「日常生活能力」については、「自己申告」として診断書作成依頼状添付した方がよいでしょう。

①本人が、日常生活を送るうえで、どのような症状で困っているのか。        →診断書の「⑩障害の状態の ア現在の病状又は状態像 イ左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記載してください。」の欄の記載に関係します。

②その症状により、日常生活にどのような支障が生じているのか。→診断書の裏面「⑩障害の状態の ウ日常生活状況の2日常生活能力の判定、3日常生活能力の程度」の欄の記載に関係します。                      

また、精神疾患の治療は、長期間に及ぶことが多いため、いくつかの病院を転院していても珍しくありません。このため、診断書を作成する医師が初めから診ているとは限りません。

その場合、現在の主治医が診察を開始した前の情報が不足している可能性があります。 診断書には 、この不足部分を記載してもらわなければならないため、下表の項目をまとめた資料を提出すると、スムーズに診断書を受領できます。                    

診断書の項番項目名備考
②欄傷病の発生年月日申立日に注意
③欄障害の原因となった傷病のため初めて医師の診察を受けた日申立日に注意
⑤欄既往症 
⑦欄発病から現在までの病歴及び治療の経過、内容、就学・就労状況等、期間、その他参考となる事項 
⑨欄ア発育・養育歴 
⑨欄イ教育歴 
⑨欄ウ職歴 
⑨欄エ治療歴(医療機関名、治療期間、入院・外来、病名、主な治療、転帰(軽快、悪化、不変) 

                                                            

《障害認定基準と診断書の関係》

障害認定基準では、精神の障害は「その原因、諸症状、治療及びその病状の経過、具体的な日常生活状況等により、総合的に認定する。」「精神の障害は、多種であり、かつ、その症状は同一原因であっても多様である。」したがって、認定に当たっては「具体的な日常生活状況等の生活上の困難を判断するとともに、その原因及び経過を考慮する。」と書かれています。

障害認定基準と診断書の各記載項目を照らし合わせると障害認定されるためには、診断書の次の項目の記載がポイントとなると考えられます。

1.診断書の「①障害の原因となった傷病名」欄に、精神の障害年金の認定対象となる精神疾患名とそのICD-10コード記載されていること。

2.診断書の「⑩障害の状態のア 現在の病状又は状態像(該当のローマ数字、英数字を○で囲んでください。) イ 左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記載してください。」欄に、上記1の精神疾患の具体的症状その程度記載されていること。

3.診断書の裏面「⑩障害の状態 ウ 日常生活状況の2日常生活能力の判定、3日常生活能能力の程度」欄が障害等級に該当する程度記載されていること。具体的には医師への診断書の作成依頼における留意点をご欄ください。http://www.nenkinseisin.jp/14068510572378

4.診断書⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力
非常に重要な項目です。上記3.の日常生活能力の判定欄日常生活能力の程度欄総括的に評価し、記述する欄です。

5.診断書⑫予後欄に記載漏れがないこと。(「不詳」とか「不良」とだけ書かれる場合が多いのですが、薬物抵抗性(薬が効かない)を示していたり、破瓜型統合失調症(ICD-10コードF20.1)と診断されていたりすると、長期的治療を要することとなりますので、予後不良の場合その理由まで明記してもらうことで、より障害認定されやすくなります。)

精神の障害は、診断書の⑩障害の状態の裏面 ウ日常生活状況の2日常生活能力の判定欄、3日常生活能力の程度欄の項目のみ重く書いてもらえれば、障害認定されるかのごとく書かれているホームページ等を見かけることがありますが、この項目だけ重く書かれていても他の項目及び申立書の記載内容によっては、不支給となります。             

「日常生活能力の判定欄」「日常生活能力の程度欄」は、診断書の最重要項目であることは確かだと思いますが、精神の障害認定はこれだけではなく、上記1~4の各項目の記載内容と整合性、⑦発病から現在までの病歴及び治療の経過、内容、就学・就労状況、期間、その他参考となる事項、⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力、⑬備考欄の各欄に記載された内容、病歴・就労状況等申立書の記載内容等から総合的に判断・評価・認定されるのす。

《ICD-10コード》   

ICD-10コードは、世界保健機構(WHO)の設定した国際疾病分類のことをいいます。精神の診断書の「①障害の原因となった傷病名」欄の下に記載されるコードです。 

*精神の障害に該当するICD-10コード 

ICD-10コード

 

精神疾患名
F00-F09症状性を含む器質性精神障害
F10-F19精神作用物質使用による精神及び行動の障害
F20-F29統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
F30-F39気分[感情]障害
F40-F49神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
F50-F59生理的障害及び身体的要因に関連した行動症候群
F60-F69成人の人格及び行動の障害
F70-F79知的障害(精神遅滞)
F80-F89心理的発達の障害
F90-F98小児(児童)期及び青年期に通常発症する行動及び情緒の障害
F99詳細不明の精神障害
G40-G47挿間性及び発作性障害

これらの精神疾患の中では、障害認定基準に「予後不良の場合もあり、国年令別表・厚年令別表第1に定める障害の状態に該当するものと認めれるものが多い」と記載されている統合失調症(そもそも精神の障害年金は統合失調症を想定して作られています。)が比較的認定されやすく、次に認定されやすいものが躁うつ病・うつ病などの「気分(感情)障害」(ICD-10コード:F30~F39)です。                       

精神の障害認定基準には、A統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害並びに気分(感情)障害の(4)に「人格障害は、原則として認定の対象とならない。」(5)に「神経症にあっては、その症状が長期間持続し、一見重症なものであっても、原則として認定の対象とならない。

ただし、その臨床症状から判断して精神病の病態を示しているものについては、統合失調症又は気分(感情)障害に準じて取扱う。なお、認定にあたっては、精神病の病態がICD-10コードによる病態区分のどの区分に属する病態であるかを考慮し判断すること。」と書かれています。

このように障害認定基準では、原則として神経症を障害年金の認定対象疾患としていません。

精神障害の原因に基づく分類

 

外因性精神障害            

はっきりとした原因によって脳神経が傷害され精神症状が見られるもの  

例)脳挫傷、全身感染症、薬剤など

心因性精神障害

心理的ストレスが原因となり精神症状が見られるもの

例)ストレス反応、適応障害、社会不安障害、抑うつ神経症、パニック障害、強迫性障害、心因反応などいわゆる「神経症」と呼ばれるもの

内因性精神障害

原因がはっきりしないが精神症状が見られるもの

例)統合失調症、気分(感情)障害(うつ病、双極性障害)など

このうち、適応障害、社会不安障害、抑うつ神経症、パニック障害、強迫性障害などの神経症は、心因性精神障害(神経症圏)に分類され、自分の病気に対する自覚(病識)があり、主体的に治癒が可能な精神疾患といわれています。   

一方、統合失調症、うつ病・双極性障害などは、内因性精神障害(精神病圏)であり、自分の病気に対する自覚(病識)が薄く、主体的に治癒が困難な精神疾患といわれています。       

また、弘文堂の「精神医学事典」には、精神病とは「精神障害のうち、より重度の精神症状や行動障害を呈する一群に対する総称。通常、より軽症の精神障害である神経症に対置して使われる。」と記載されています。 

神経症は精神病ほど症状が重くなく、かつ、主体的治癒可能性があるため、障害年金による生活保障を行うと、疾病利得により病気を自分で治す意欲を失わせることとなると考えられていることから、適応障害や社会不安障害などの神経症は障害年金の認定対象とされていないようです。

したがって、「神経症(ICD-10コード:F40~F49)」が診断書の「①障害の原因となった傷病名」欄に書かれていた場合は、原則として、障害年金の認定の対象となりません。 ただし、精神病の病態(幻覚、妄想など)を示していれば、統合失調症や気分(感情)障害に準じて認定の対象となります。                          

診断書の「①障害の原因となった傷病名」欄に「神経症(ICD-10コード:F40~F49)」と書かれていた場合に、精神病(「統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害」または「気分(感情)障害」)の病態を示しているならば、そのことを医師に、診断書にしっかり記載してもらう必要があります。                   

精神病の病態を示していることを医師に診断書に記載してもらう方法は、診断書の「⑬備考欄」に、その示している精神病の病態と精神病名、ICD-10コードのみならず、主な症状その程度等をできるだけ具体的に記載してもらうことです。

 

最近は、例えば診断書の「①障害の原因となった傷病名」欄に「神経症(ICD-10コード:F40~F49)」と「気分[感情]障害(ICD-10コード:F30~F39)」が併記されていた場合に、障害年金支給対象傷病のうつ病の病態からパニック障害(神経症)を差し引くという認定が行われるケースがあります。この場合には、診断書内容に十分注意して、日常生活能力の低下がどちらの傷病によるものなのかをできるだけ医師に明確にしてもらう必要があります。

 

適応障害や不安障害などの神経症にうつ病を併発した場合、また初診では不安障害(神経症)と診断されたが、その後うつ病と診断名が変わった場合は、障害年金の認定対象となるうつ病とそのICD-10コードを診断書の「①障害の原因となった傷病名」欄に記載してもらい、うつ病に一本化した診断書を作成してもらえるかを医師に相談・確認してみることが必要です。    

 

これまで神経症に分類されていた傷病のうち、パニック障害と強迫性障害は、最近、内因性であるという学説が有力となり、それを根拠に強迫性障害については社会保険審査会裁決で認定例があります。また、従来は神経症とされていた「抑うつ神経症」がICD10コードF34の持続性気分(感情)障害の中の「気分変調症(ISD-10コードF34.1)」と病名が変えられています。
当事務所では障害厚生年金3級の認定例があります。

 

精神の障害認定基準には「人格障害原則として認定の対象とならない。」と記載されています。「原則として」と記載されているということは、「例外」もありうることを示唆しているものと思われます。
人格障害(パーソナリティ障害)に分類される「境界性パーソナリティ障害」という疾患は、被害関係妄想・幻聴を生じるなどの精神病(統合失調症)の病態を示す場合があり、社会保険審査会裁決で認定例もあります。

 

神経症性の抑うつ状態や人格障害者に起こっている抑うつ状態を「うつ病」として診断書が記載されると、明らかに「神経症性抑うつ状態」や「人格障害に伴う抑うつ状態」(うつ病の診断基準を満たしていない)とわかる場合があります。

この場合、診査側から診断書作成医に診断名についての照会が入り、カルテの提出を求められることがあります。                        
提出されたカルテにあなたをうつ病と診断したという記述が全くない場合は、障害認定されず、不支給となってしまいます。

 

最近、うつ病・双極性障害などの精神疾患での障害年金申請の審査が厳しくなっているようです。                                  不支給の理由としては、診断書の「日常生活能力の判定欄」「日常生活能力の程度欄」が実際の障害の状態よりも軽く書かれていたという場合も、もちろんありますが、診断書の「①障害の原因となった傷病名欄」にうつ病と書かれているにもかかわらず、診断書や申立書に書かれていた具体的症状がうつ病の症状ではなく、社会不安障害や適応障害といった神経症の症状である場合も不支給となってしまうケースが多いようです。    

 

障害年金の申請にあたっては、《障害認定基準と診断書の関係》のところで記載したように、診断書の各記載項目間の整合性、診断書と申立書間の整合性に十分留意する必要があります。

 

 

なんといっても、障害年金の認定審査で最重要視されるのは、医師に書いてもらう診断書です。
精神の障害認定基準に定める障害等級に該当するよう、本人の障害の状態を的確に反映した診断書の作成を医師に依頼し、取得しなければ障害年金の受給権を獲得することはできません。
年金事務所や行政に相談に行ってもこのようなことはしてくれません。
当事務所に申請代行を依頼いただければ、ご依頼人様の診察時に同行し、申請代理人として当方より主治医に障害年金制度の趣旨、障害認定基準、精神の診断書の記載事項のポイント等を説明し、障害年金の受給権を獲得できるよう診断書の作成依頼を行います。

統合失調症の子どもとの17年にわたる闘病経験の中で、主治医が10人変わりました。
精神科の主治医にも障害年金に理解のある先生と、残念ながらあまり理解のない先生がいらっしゃいます。

代理人の社労士がかかわることにより、ご依頼人さまと主治医の先生との信頼関係を損ねることのないように、主治医の先生のパーソナリティを踏まえた診断書の作成依頼を行いますので、当事務所に安心して申請代行をご依頼ください。

 

 

診断書表面上部です。(項番①~⑨)欄

・診断書項番①~⑨は、障害の状態に係る診断記録とともに、障害年金の審査における不可欠な事項であるので、記載のもれがないこと。
・特に障害の原因となった傷病名には、精神の障害認定基準に記載されている障害年金の認定対象となる傷病名が記載されていること。もし、適応障害、社会不安障害、パニック障害、強迫性障害などの神経症圏の傷病名が書かれていて、精神病の病態を示している場合⑬備考欄に「その示している精神病の病態とICD-10コード、症状」が明記されているかの確認が必要。
⑨欄の「エ 治療歴」は、必ず記載されていること。
 

診断書表面下部です。(項番⑩ ア イ)欄
・⑩欄の赤字で記載されている現症年月日は、いつの時点の障害の状態であるのかを判断するうえで重要な事項なので、記載もれがないこと。
・⑩欄の「ア 現在の病状又は状態像」及び「イ 左記の状態についてその程度・病状・処方薬等」は、必ず記載されていること。
・⑩欄の診断書裏面「ウ 日常生活状況1~3」は、認定上重要項目につき、必ず記載されていること。(本ホームページの次ページ「医師への精神の診断書の作成依頼における留意点」を参照)

診断書裏面上部左部分です。(日常生活能力の判定欄)
・本ホームページの次ページ「医師への精神の診断書作成依頼における留意点」を参照ください。認定審査上最重要項目の一つです。   

診断書裏面上部右部分です。(日常生活能力の程度欄)
・本ホームページの次ページ「医師への精神の診断書作成依頼における留意点」を参照ください。認定審査上最重要項目の一つです。

診断書裏面下部です。
⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力
(赤字で必ず記入してください)と書いてあり、認定審査上非常に重要な項目です。
記載漏れの絶対にないように医師に依頼してください。
⑫予後
(赤字で必ず記入してください)と書いてあり、認定審査上非常に重要な項目です。
記載漏れの絶対にないように医師に依頼してください。

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